Doping Academy

Onafhankelijk kennis- en informatiecentrum doping

     De columns van de Doping Academy verhuizen naar deze plaats. |      De nog niet verhuisde columns van de Doping Academy vindt u hier. |
nl NL en EN
(Leestijd: 16 - 31 minuten)
[139}

Home | Terug



Froome 400px
Chris Froome tijdens de Vuelta 2017 

Op 13 december 2017 schrok de wielersport opnieuw op door een spraakmakende dopingkwestie. Na de achtiende etappe van de Vuelta a España 2017 testte Chris Froome, viervoudig Tour de France-winnaar en winnaar van die Vuelta, positief op Salbutamol: een anti-astma middel. Astmapatiënt Froome zou een supra-therapeutische dosis (overdosis) salbutamol niet alleen hebben gebruikt om zijn astma te bestrijden, maar ook om zijn wieler-prestaties te verbeteren. Vanwege dat vermeende effect op de prestatie staan β2-adrenergic agonisten als Salbutamol op de WADA-lijst met verboden middelen (dopinglijst). Dit artikel probeert de objectieve waarheid in de Froome-casus te onderzoeken.

Inleiding

Astma komt onder atleten relatief veel voor. Ze mogen zonder medisch attest dan ook 1600 microgram salbutamol per 24 uur inhaleren. Dat is gelijk aan wat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) aanbeveelt als maximale dagelijkse dosis voor astma-patiënten.[1] Volgens de bijsluiter van Ventolin, een handelsnaam voor salbutamol, is één inhalatie (pufje) gelijk aan 100 microgram salbutamol[2], zodat atleten maximaal 16 pufjes per dag mogen inhaleren.

Van die maximale dosis zou bij doping-controles hooguit 1000 nanogram per milliliter urine bij de atleet terug te vinden zijn. Hogere waarden worden als doping gezien. In Froomes urine was de concentratie salbutamol, zowel in de A als de B-staal, 2000 nanogram per milliliter, twee keer zoveel dan volgens de anti-dopingregels is toegestaan.

Volgens de media die over deze kwestie schrijven heeft een op de zeventien ‘gewone’ mensen (5,9%) astma-klachten, terwijl dat onder wielrenners een op de vijf is. Die hogere prevalentie onder wielrenners zou ontstaan doordat veel renners zonder astma toch salbutamol gebruiken om hun prestaties te verbeteren. Dus als doping. Ook lijkt men, althans in het wielrennen, te denken dat naarmate de dosis salbutamol hoger is, de prestatie meer toeneemt. Aangenomen wordt dan Froome een overdosis salbutamol gebruikte. Het therapeutische deel tegen zijn astma en het supra-therapeutische deel als doping.

In eerste instantie waren de reacties op Froomes hoge salbutamol-waarden vrij mild. De media refereerden aan specialisten die zich afvroegen waarom dit middel überhaupt op de dopinglijst staat. Froome en zijn team waren oorspronkelijk eveneens vrij optimistisch over de uitkomst van het UCI-onderzoek naar zijn het salbutamol-gebruik van de Brit. Ze zouden aantonen dat die verhoogde waarden therapeutisch verantwoord waren en, aldus de Brit, als daar alsnog een medisch attest voor nodig was, dan kwam dat er. Kortom, de Froome-casus leek met een sisser af te lopen.

Zo’n vier maanden later heeft een samenstel van psychologische en/of sociaal-psychologische processen ervoor gezorgd dat speculaties die beargumenteerden dat Froome zijn overwinningen door doping behaalde zijn omgevormd tot onbetwistbare waarheden. Froomes collega’s zeggen dat hij en zijn Sky-team wat uit te leggen hebben. Velen vinden ondertussen dat Froome niet in de Ronde van Italië en de Tour de France zou mogen starten. Tijdens het NOS-tv-verslag van de Amstel Gold Race 2018 werd hardop gespeculeerd dat Tom Dumoulin dé kanshebber in de Tour was, omdat Froome niet mee zou doen. Oud-renner en vijfvoudig tourwinnaar Bernard Hinault denkt zelfs dat deze kwestie het einde van Froomes Carrière kan betekenen[3]. We horen niets meer over de deskundigen, die zich afvroegen waarom salbutamol überhaupt op de dopinglijst staat.

Hierna onderzoek ik hoe aannemelijk de beschreven aannames zijn. Maar eerst bespreek ik wat astma is, in het bijzonder in combinatie met inspanning.

Astma en inspanning

Astma is een chronische ontsteking van de luchtwegen, die bij een aanval zo sterk vernauwen dat een astmapatiënt nauwelijks nog kan ademhalen. De klachten die dan ontstaan zijn benauwdheid, hoesten en piepen. Onderstaande video (5:52) van Artsen voor kinderen legt uit wat Astma is, welke factoren de gevoeligheid voor astma beïnvloeden, wat astma-aanvallen uitlokkende prikkels zijn en hoe zo’n aanval wordt tegengegaan.

De tekst loopt door na de video


Op de websites van het Longfonds[4] en Sportzorg[5], een voorlichtings-site van sportartsen, lezen we dat er verschillende soorten astma zijn: allergische, niet-allergische, inspannings- en ernstige astma. Bij stress, emotie, lage temperaturen en/of droge lucht kan de gevoeligheid voor astma toenemen en daarmee het aantal astma-aanvallen. Bij atleten gaat het vooral over inspannings-astma ook wel trainings-geïnduceerde astma genoemd. De benauwdheid ontstaat dan tijdens de inspanning.

De precieze oorzaak van astma is niet bekend. De video spreekt wel over de prikkels die een astma-aanval kunnen uitlokken, zoals huisstofmijt, rook, huisdieren, pollen (binnen en buiten), kou, lage lucht-vochtigheid, deodoranten, uitlaatgassen, fijnstof, etc. Bij inspanningsastma kan een aanval ook worden geprikkeld door de inspanning zelf, waarbij waarschijnlijk de enorme hoeveelheid lucht die de atleet langdurig in- en uitademt een belangrijke rol speelt. Atleten die in hun ‘normale’ leven geen astma-klachten hebben, kunnen die tijdens het sporten wel krijgen.

Om een astma-aanval te stoppen inhaleren astma-patiënten een snelwerkende luchtweg-verwijder als Salbutamol (β2-adrenergic agonist), in Nederland bekend als Ventolin. Dat ontspant de spieren die de vernauwing veroorzaken. De patiënt kan dan snel weer normaal ademen. Als een astma-patiënt een aanval voelt aankomen en dan direct salbutamol inhaleert, kan worden voorkomen dat de aanval doorzet. De enige niet medicinale mogelijkheid om aanvallen te voorkomen is het vermijden van uitlokkende prikkels[1], maar dat is, zeker bij wielrennen, onmogelijk, mede omdat de inspanning zelf een van de uitlokkende prikkels kan zijn.

Nu we weten wat astma is en hoe aanvallen bestreden kunnen worden, beoordelen we in de volgende paragraaf of de bewering juist is dat de prevalentie van astma onder wielrenners hoger is dan onder ‘gewone’ mensen en of dat verschil, als het er al is, anders verklaard kan worden dan door renners zonder astma die salbutamol slechts als doping gebruiken.

Prevalentie

Op Volksgezondheidenzorg.info[6], een informatie-website van het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), lezen we dat 12,8% van de volwassenen Nederlanders van 20 t/m 29 jaar aangaf dat ze ooit astmaklachten hadden. Dat percentage daalt bij Nederlanders van 30 t/m 39 jaar tot 10,0 % en neemt verder af naarmate mensen ouder worden (zie tabel). Het gewogen gemiddelde over alle Nederlanders (20 t/m 89 jaar) die aangaven ooit astmaklachten te hebben gehad is 8,9%. Het Centraal Bureau voor de Statistiek bevestigt dit percentage voor 2015. Dat is dus ca. 3% meer dan de media beweren.

Vraag: “Heeft u ooit astma gehad?
Leeftijdsklasse 'Ja' N Verh.2
20-29 jaar 12,8% 18.380 1:8
30-39 jaar 10,0% 30.748 1:10
40-49 jaar 8,7% 51.264 1:11
50-59 jaar 7,1% 25.583 1:14
60-69 jaar 6,5% 15.781 1:15
70-79 jaar 7,7% 3.958 1:13
80-89 jaar 6,6% 394 1:15
Gemiddeld1 8,9% 1.306.034 1:11
N = aantal deelnemers
1. Gewogen gemiddelde over alle deelnemers.
2. Verhouding afgerond op hele eenheden.
Bron: Volksgezondheidenzorg.info

 Berekenen we het gewogen gemiddelde over de eerste twee leeftijdsklassen (20 t/m 39 jaar), de periode waarin beroeps-renners hun vak uitoefenen, dan heeft 11% ofwel één op de negen volwassenen Nederlanders ooit astmaklachten gehad. Met andere woorden, de prevalentie van astma onder ‘gewone’ Nederlanders van 20 t/m 39 jaar is bijna twee keer zo hoog als de een op zeventien (5,9%) volgens de media.

Over de prevalentie van astma onder beroepsrenners heb ik geen betrouwbare cijfers kunnen vinden. Daarom gebruik ik voor mijn betoog de een op vijf (20%) die de media noemen. Maar die 20% kan ook een waarde zijn die is ontstaan om het verhaal aannemelijker te maken. Ik weet dus niet hoe betrouwbaar die verhoudingswaarde is.

Uitgaande van die 20% astma onder wielrenners is de prevalentie in die groep 9% hoger dan die onder ‘gewone’ Nederlanders in dezelfde leeftijds-klassen (11%) en niet 14% hoger zoals de media beweren. We zagen al dat mensen die ‘normaal’ geen astmaklachten hebben, die wel kunnen krijgen bij het sporten en in het bijzonder bij duursporten als wielrennen. Ook besprak ik de prikkels die een astma-aanval kunnen uitlokken. Wielrenners worden tijdens hun trainingen en wedstrijden langdurig aan dergelijke prikkels blootgesteld. Ook geldt dat sport en zeker het wielrennen bijna synoniem is met de factoren die de gevoeligheid voor astma verhogen, zoals: stress, emotie, kou en droge lucht. Deze factoren kunnen, althans deels, verklaren waarom de prevalentie van astmaklachten bij actieve wielrenners hoger is dan bij ‘gewone’ mensen.

Of er wielrenners zijn die salbutamol alleen als doping gebruiken en daarom claimen astma-patiënt te zijn, weet ik niet. Maar gezien de bevindingen met andere medicijnen waarvan onterecht wordt verondersteld dat ze de atletische prestatie verbeteren, zoals epo[7; 8], lijkt dat zeker denkbaar. Mogelijk verklaart dat ook deels de hogere astma-prevalentie bij renners en misschien ook wel Froomes hoge salbutamol-waarden. Dit effect wordt zeer waarschijnlijk versterkt doordat atleten zonder attest 1600 microgram salbutamol per 24 uur mogen innemen. Die grens en het feit dat salbutamol op de dopinglijst staat is voor velen 'hét bewijs' dat salbutamol de atletische prestatie verbetert.

Of salbutamol prestaties werkelijk verbetert en zo ja in welke mate onderzoeken we in de volgende paragraaf.

Bevordert salbutamol prestatie werkelijk?

Op de vraag of Salbutamol atletische werkelijk prestaties bevordert zijn twee antwoorden mogelijk: (1) voor atleten zonder astma en (2) voor atleten met astma. Ik bespreek beide mogelijkheden.

Atleten zonder astma

Salbutamol staat op de dopinglijst omdat het de atletische prestatie zou verbeteren. Volgens sommigen omdat atleten door de verwijde luchtwegen meer zuurstof kunnen inhaleren en daarmee beter presteren. Volgens anderen zou salbutamol een anabole (spierversterkende) werking hebben en dat zou ook tot beter presteren leiden. Het is niet uitgesloten dat sommige atleten (wielrenners) salbutamol voor dit doel gebruiken. Maar dat salbutamol de prestaties van gezonde atleten bevorderd wordt niet ondersteund door wetenschappelijke bevindingen.

Ik heb twaalf wetenschappelijk publicaties geraadpleegd over het effect van Salbutamol op de atletische prestatie.[9-20] Eén publicatie rapporteerde een klein positief effect. Twee gaven onduidelijke resultaten en adviseerden meer onderzoek. De overige negen publicaties melden allerlei lichamelijke reacties van Salbutamol, maar zeggen ook dat atleten (zoals wielrenners) er niet beter door presteren, ook niet bij een overdoses. In tegendeel meerdere studies zeggen dat salbutamol de atletische prestatie van gezonde atleten juist benadeelt.

Verder vond ik één publicatie die lichte anabole effecten tussen salbutamol en clenbuterol vergeleek bij ratjes en een positief effect rapporteerden.[22] Deze studie was echter bedoeld om te onderzoeken hoe de katabole effecten (spierverslapping) van veroudering bestreden kunnen worden. Het is dan niet toegestaan om de resultaten uit een dergelijke studie naar optimaal getrainde topatleten als Froome te generaliseren.

Belangrijke bijwerkingen van salbutamol zijn: geïrriteerde luchtwegen, onrustige handen, versnelde hartslag, hoesten, misselijkheid, duizeligheid, rusteloosheid, overmatig zweten en vieze smaak in de mond.[21] Dergelijke effecten lijken contra-productief te zijn voor een optimale atletische prestatie.

Voor atleten met astma geldt, zolang ze geen aanval hebben, hetzelfde als voor atleten zonder astma. Ze presteren door salbutamol niet beter. Ook niet bij een overdosis.

Atleten met sabutamol

Tijdens een astma-aanval verandert de situatie drastisch. De luchtwegen vernauwen dan sterk waardoor ze, zeggen astma-patiënten, het gevoel hebben door een rietje te moeten ademen. Dat gaat onmogelijk samen met wielrennen. Maar als deze atleten, zodra ze een aanval voelen aankomen, een pufje nemen, wordt de aanval onderdrukt. Het NOS-journaal toonde ons hoe Froome midden in het peloton snel een pufje nam. Daardoor kunnen wielrenners en -rensters, ondanks hun astma, toch (top)sport bedrijven en dat geldt ook voor atleten in andere sport-disciplines.

De nadelen van de bijwerkingen van salbutamol gelden ook voor atleten met astma, maar voor hen zijn die nadelen aanzienlijk kleiner dan die van een astma-aanval. Zij moeten kiezen tussen twee kwaden en daarvan is een pufje het minst kwade. Door langdurig gebruik zijn atleten met astma waarschijnlijk beter gewend aan de bijwerkingen van β2-adrenergic agonisten, waardoor de effecten daarvan kleiner zijn.

Samengevat:
Salbutamol bestrijdt de nadelige gevolgen van astma op atletische prestaties, waardoor atleten met astma toch (top)sport kunnen bedrijven. Maar in de wetenschap is overtuigend aangetoond dat atleten, die anti-astmamiddelen als salbutamol gebruiken, niet bevoordeeld zijn vergeleken met hun collega’s die dergelijke middelen niet gebruiken. Ook niet bij een overdosis.

Prestatieverbetering of -afname voorkomen

De vraag is nu: ‘Heeft salbutamol Froomes prestaties bevorderd?’ Ik neem opnieuw aan dat de Brit astmapatiënt is en dat hij, volgens eigen zeggen, om therapeutische redenen zijn hele wieler-carrière al iets als salbutamol gebruikte. Het antwoord op de vraag is dan ‘ja’ en ‘nee’, afhankelijk van hoe we de vraag benaderen.

We zagen dat salbutamol de prestaties van atleten zonder (inspannings-)astma niet verbetert en dat geldt ook voor Froome zolang hij geen (opkomende) astma-aanval heeft. Het antwoordt is dan: ‘Nee’. Salbutamol verbeterde Froomes prestaties niet.

Anderzijds wordt Froome, als hij tijdens een wedstrijd bij een opkomende astma-aanval geen pufje neemt, onverbiddelijk ‘uit de wielen’ gereden. Wielrennen gaat immers niet samen met ademen door een rietje. Met andere woorden Froome zal zonder salbutamol gemiddeld slechter presteren dan met. Het antwoord is dan: ‘Ja’, salbutamol verbeterde Froomes prestaties. Sterker nog, aangenomen dat Froome werkelijk astmapatiënt is, dan was hij zonder een β2-adrenergic agonist als salbutamol waarschijnlijk nooit beroeps-renner geworden.

De vraag is nu moeten we het gebruik van salbutamol in sport benaderen vanuit de ‘Nee’ of vanuit de ‘Ja’ visie. Ik kies overtuigend voor de ‘Nee’ optie. Atleten die salbutamol nodig hebben worden immers niet bevoordeeld vergeleken met hun niet-gebruikende collega's. Het middel voorkomt slechts dat hun prestatie als gevolg van de astmaklachten afneemt. Een renner met een lekke band krijgt immers ook een nieuw wiel om de nadelen van lekrijden weg te nemen. We zouden dan evenzo kunnen redeneren dat het steken van een nieuw wiel na lekrijden de prestatie van wielrenners verbetert. Zonder dat nieuwe wiel zouden ze immers slechter presteren.

Atleten met astma ervaren wel de nadelen van zowel hun kwaal als van de bijwerkingen van salbutamol. Als zij desondanks topprestaties leveren, zoals Froomes vier Tour-overwinningen, dan hebben ze eerder een extra medaille verdient dan ze worden verguist als dopingzondaar.

Maar in de sport pleit een groeiende groep voor een totaal-verbod van dit soort middelen. Zo vindt de al genoemde en in het wielrennen invloedrijke Bernard Hinault dat je niet thuishoort in de (wieler)sport als je dit soort medicijnen nodig hebt.[23] Maar dat zou betekenen dat we een grote groep, ook populaire Nederlandse, (top)atleten het recht ontzeggen om aan sport te doen.

Froome en salbutamol

Zoals we zagen wordt ondertussen breed aangenomen dat de te hoge salbutamol waarde in Froomes urine is ontstaan omdat de Brit een overdosis salbutamol als doping gebruikte. We noemen dit het schuldscenario.

Alternatieve scenario's

Maar bij waarheidsvinding moeten we ten minste één plausibel tegengesteld alternatief scenario formuleren[24, 25, 26], om vervolgens aan de hand van de feiten (bewijzen) te bepalen welk scenario het aannemelijkst is. Hier moeten de alternatieve scenario’s plausibele verklaringen geven voor de hoge salbutamol-concentratie in Froomes urine, zonder dat doping daarbij een rol speelt. Ter verduidelijking, alternatieve scenario’s zijn niet per se ware scenario's, maar dat geldt ook voor het schuldscenario. Alternatieve scenario's laten zien hoe het ook gegaan kan zijn en we mogen het schuldscenario pas accepteren als de feiten alle alternatieve scenario’s met zekerheid uitsluiten.

In de Froome-casus zijn twee plausibele, elkaar niet uitsluitende, alternatieve verklaringen mogelijk. (1) Tijdens die 18e Vuelta-etappe waren er veel factoren die de gevoeligheid voor astmaklachten verhoogden, terwijl er tegelijk ook veel een aanval uitlokkende prikkels waren. Daardoor was de Brit genoodzaakt meer pufjes dan normaal te nemen. (2) Bij dehydratie, bv. door extra veel zweten, kan de salbutamol-concentratie in de urine daardoor aanzienlijk hoger zijn dan gebruikelijk, ook bij een normale dosis. Tijdens inspanning wordt de nierfunctie als het ware afgeknepen en wordt de afgescheiden salbutamol in weinig urine volume door de nieren uitgescheiden, met als gevolg een hoge concentratie.[27]

Alle drie scenario’s leiden bij een dopingcontrole tot een verhoogde salbutamol-concentratie, zodat die verhoogde concentratie geen onderscheid tussen de scenario’s kan maken. We moeten dus naar andere aanwijzingen zoeken om het aannemelijkste scenario te kiezen.

Opmerking: op 5 mei 2018 werd een derde alternatief scenario bekend: de onbetrouwbaarheid van de test waarmee Froomes salbutamol concentratie werd gemeten. Voor dit alternatieve scenario geldt hetzelfde als voor de hier besproken alternatieve scenario's. Later in de maand vond ik nog een publicatie over functionele dehydratie dat als vierde alternatieve scenario via scenario 2 eveneens tot een verhoogde salbutamolconcentratie in Froome's urine geleid kan hebben. Zie verder bij de naschriften.

Historische aanwijzingen

Volgens eigen zeggen gebruikt Froome tijdens zijn hele wielercarrière al luchtwegverwijders om astma-aanvallen te onderdrukken en dat is, voor zover bekend, door niemand betwist. De Brit werd in 2007 beroeps-renner[28] en is sindsdien honderden keren op doping gecontroleerd en daarbij is, voor zover bekend, nooit een abnormaal hoge salbutamolwaarde vastgesteld. In de Vuelta 2017 reed Froome vanaf de derde tot de eenentwintig etappe in de rode leiderstrui, zodat hij vanaf die derde etappe dagelijks op doping werd gecontroleerd.

 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Afb. 1. Uitkomstenpatroon van Froomes dopingcontroles tijdens de Vuelta 2017. Na de gekleurde etappes werd hij gecontroleerd, met op de groene dagen een negatieve en op de rode dag een positieven uitkomst.

Het patroon (zie afbeelding) dat we uit de vorige alinea kunnen reconstrueren, maakt het niet erg aannemelijk dat Froome in die achtiende Vuelta-etappe een overdosis salbutamol gebruikte om zijn prestatie te verbeteren. Immers, waarom deed hij dat nooit eerder en waarom alleen tijdens die achtiende etappe, waarin hij als klassementsrijder zeker wist dat hij gecontroleerd zou worden. Het is dan aannemelijker dat er tijdens die achtiende etappe iets bijzonders aan de hand was. Iets wat die hoge salbutamol-concentratie veroorzaakte.

De alternatieve scenario’s zijn goede kandidaten voor zo’n bijzondere gebeurtenis. Het is goed denkbaar dat dat Froome tijdens die achtiende etappe noodgedwongen meer dan zestien pufjes moest nemen, vanwege een toevallige contaminatie van lichamelijke gesteldheid, inspanning, stress, emotie, temperatuur, luchtvochtigheid, en extra veel uitlokkende prikkels voor astma-aanvallen (alternatief 1).

Ook is het voorstelbaar dat Froome door een combinatie van atmosferische en lichamelijke condities in die achtiende etappe meer zweette dan normaal, waardoor hij extra gedehydreerd was. Dat kan, zoals alternatief 2 liet zien, tot substantieel verhoogde salbutamol-concentraties in zijn urine leiden en daar is geen overdosis voor nodig.

De alternatieve scenario’s sluiten elkaar niet uit, zodat ze mogelijk tegelijk voorkwamen en elkaar zelfs versterkten. Een bijwerking van salbutamol is overmatig zweten en wielrenners zweten per definitie al veel. Mogelijk zorgden Froomes extra pufjes uit alternatief 1 voor extra zweten, waardoor de dehydratie uit alternatief 2 substantieel verhoogde en de concentratie salbutamol in zijn urine sterk toenam. Het is zelfs denkbaar dat atmosferische condities in die achtiende etappe dit proces extra hebben aangejaagd

Toevallige coïncidentie

Maar in die alternatieve scenario’s laat je wel heel veel factoren samenvallen, zult u zeggen. Dat is waar. Maar we hadden al vastgesteld dat er in die achtiende etappe waarschijnlijk iets bijzonders aan de hand was. Immers, ondanks dat Froome zijn hele carrière al salbutamol gebruikte, was zo’n hoge concentratie in zijn urine nog nooit gemeten.

Bijzondere situaties ontstaan vooral door toevallige coïncidenties van op zich onafhankelijke factoren. Zo beschreef hoogleraar toegepaste psychologische en functieleer Willem Albert Wagenaar de oorzaken van het ongeval met de Harald of Free Enterprise: de veerboot naar Engeland die op 6 maart 1987 in de haven van het Belgische Zeebrugge binnen enkele minuten kapseisde. Dat koste 188 mensen het leven. Een analyse van het ongeval liet zien dat het ontstond door een toevallige coïncidentie van 37 op zich onafhankelijk gebeurtenissen. Als één van die gebeurtenissen er niet was geweest, was er niets gebeurd. Als gevolg hiervan was het ongeval zelfs één seconde voordat het plaatsvond onvoorspelbaar.[29] In de Froome-casus komen we lang niet aan 37 samenvallende onafhankelijk oorzaken, zodat de kans op een bijzondere gebeurtenis bij Froome aanzienlijk groter is dan dat de Harald of Free Enterprise zou vergaan. Desondanks is de veerboor vergaan.

Onafhankelijke A- vs. B-staal

En de A- en B-staal dan, hoor ik u denken, die lieten beide die verhoogde concentratie zien. Dat is waar, maar dat zegt niets. Ten eerste omdat het in de Froome-casus niet primair gaat over de vraag of er een te hoge concentratie salbutamol in Froomes urine zat, maar om de vraag hoe die te hoge concentratie ontstond. Ten tweede komen beide stalen uit hetzelfde urinemonster, worden beiden door dezelfde analisten geanalyseerd, in hetzelfde laboratorium en op dezelfde apparatuur. En, bij de analyse van de B-staal is de uitkomst van de A-staal bekend. Beide stalen zijn dan niet onafhankelijk van elkaar, zodat we ze niet als onafhankelijke uitkomsten mogen beschouwen.

Is met het voorgaande de onjuistheid van het schuldscenario aangetoond. Nee, zeker niet, maar de alternatieve scenario’s lijken wel aannemelijker te zijn dan het schuldscenario dat vooralsnog geen enkele onderbouwing kent.

Conclusies

Of Froome een overdosis salbutamol gebruikte om zijn prestaties te verbeteren weet ik niet. We kunnen bij mensen nu eenmaal niet in hun hoofd kijken om te zien wat hen motiveert. Maar de hoge salbutamol waarden in de urine van de Brit zijn onvoldoende om dat aan te tonen. Er zijn alternatieve scenario’s mogelijk die ook tot hoge salbutamol-concentraties in zijn urine kunnen leiden en die hebben niets te maken met het ongeoorloofd verbeteren van prestaties.

Een patroon waarin Froome zijn hele carrière al middelen als salbutamol gebruikt, terwijl dat, behoudens in die achtiende Vuelta-etappe, nooit tot verhoogde waarden in zijn urine leidde, maakt het schuldscenario (extra salbutamol als doping) onaannemelijk. Dat geldt des te meer omdat Froome als klassementsleider de zekerheid had dat hij na die achtiende etappe gecontroleerd werd. Het is dan aannemelijker dat er in die achtiende etappe iets bijzonders aan de hand was en daar lijken beide alternatieve scenario’s (extra pufjes nodig en dehydratie), al dan niet gecombineerd, goede kandidaten voor te zijn.

Maar zelfs als Froome de intentie had om extra salbutamol te inhaleren om zijn prestaties te verbeteren, was dat zinloos. Salbutamol helpt om de nadelen van een astma-aanval tegen te gaan, maar geeft gebruikers geen voordeel op niet-gebruikers, ook niet bij een overdosis. De wetenschap heeft dat herhaaldelijk aangetoond.

Professor Brain Lipworth, hoogleraar allergieën en longziekten aan de University of Dundee, bevestigt dat salbutamol alleen nuttig is voor het bestrijden van astma en dat het geen enkel effect heeft op atleten zonder astma. Hij noemt het zelfs behoorlijk stom als je salbutamol gebruikt terwijl je geen astma hebt.[30] Professor Harm Kuipers, emeritus-hoogleraar inspanningsfysiologie aan de Maastricht University, komt tot gelijksoortige conclusies.[27] Ik sluit me dan ook graag aan bij de deskundigen die zich afvroegen waarom β2-adrenergic agonisten als salbutamol überhaupt op de dopinglijst staan. Juist dat is een belangrijke voedingsbodem voor het idee dat salbutamol de atletische prestatie verbetert. Anders zouden het immers niet op die lijst staan.

Tot slot het regels is regels argument, waarin wordt betoogd dat de urine van atleten niet meer dan 1000 microgram/ml salbutamol mag bevatten en dat sancties alleen daarom al gerechtvaardigd zijn, onafhankelijk hoe die hoge waarden zijn ontstaan. Dat argument impliceert dat Froome mogelijk zwaar wordt gestraft voor de directe gevolgen van zijn sport, terwijl dat hem niet bevoordeelde. Immers om bij een opkomende astma-aanval geen pufje te nemen is voor astma-patiënten slechts een theoretische keuze, ook als ze hun pufjes-taks voor die dag al bereikt hebben.

Dat laatste maakt ook het argument dat salbutamol op de dopinglijst staat om de gezondheid van atleten te beschermen ongeldig. Voor astma-patiënten is geen pufje nemen immers schadelijker dan wel een pufje nemen. Een ernstige astma-aanval kan zelfs fataal zijn.

U mag vinden dat het voldoende is om atleten te sanctioneren met als enige basis een reglementair vastgestelde te hoge salbutamol-concentratie in hun urine, onafhankelijk van de oorzaak van die hoge concentratie. Maar vindt u dan ook dat IS ongelovigen mag onthoofden. Dat staat namelijk in hun reglement.

Aanbevelingen

Er is geen overtuigend bewijs dat de hoge salbutamolconcentraties in Froomes urine werden veroorzaakt door doping. Voor die concentratie zijn plausibele alternatieve verklaringen waarin doping geen rol speelt. Ze ontstond waarschijnlijk door een toevallige eenmalige samenloop van omstandigheden. Het regels is regels adagium, waarin Froome puur op basis van die hoge concentratie wordt veroordeeld, zonder de oorzaak daarvan in ogenschouw te nemen, is dan onrechtmatig en past beter bij een heksenproces. Zonder aanvullend bewijs dat de alternatieve scenario's onweerlegbaar falsificeert en het schuldscenario aannemelijker maakt dan de alternatieve scenario's maakt, adviseer ik adviseer dan ook om Froome onmiddellijk van alle blaam te zuiveren en de renner te rehabiliteren. En zoals ik heb laten zien is een bovenreglementaire concentratie salbutamol in de urine van de Brit daar niet toereikend voor, dat is nonbewijs.

Om dit soort zaken in de toekomst te voorkomen adviseer ik salbutamol onmiddellijk van de dopinglijst te schrappen. Het middel voldoet niet aan twee van de drie voorwaarden die de World Anti-Doping Code (WADC) stelt om op die lijst te komen: (1) prestatiebevorderend zijn, (2) gezondheidsrisico’s hebben en (3) strijdig met de spirit of sport. We zagen immers dat salbutamol of gelijksoortige middelen prestaties niet verbeteren en dat juist het niet-gebruiken van salbutamol schadelijk is voor de gezondheid van atleten met astma. De uitspraken van diverse deskundigen doe zich afvroegen waarom middelen als salbutamol überhaupt op de verboden lijst staan lijken dit advies te ondersteunen.

Juist het veroordelen van Froome en de neiging naar een totaalverbod op salbutamol en gelijksoortige middelen in de (wieler)sport lijkt strijdig te zijn met de spirit of sport.

Naschriften (aanvullende informatie)

5 mei 2018.
Kort nadat dit artikel op de website van de Doping Academy was geplaatst, verscheen een wetenschappelijke publicatie van het centrum voor medicijnenonderzoek van de Universiteit van Leiden, waaruit bleek dat de test waarmee de salbutamol-concentratie in Froomes urine was gemeten onbetrouwbaar is[31]. Een uitgebreide analyse van de test liet zien dat, ook als de atleet niet meer dan de toegestane 1.600 microgram salbutamol inhaleert, de testwaarde in 15,4% van de gevallen testwaarde hoger was dan de WADA-grens van 1.000 ng/liter. Die testwaarde kan de door de WADA gestelde grens van 1000 ng/liter zelfs vier keer overschrijden, ook zonder overdosis.

De Leidse publicatie geeft een derde plausibel alternatief scenario voor de te hoge salbutamol-waarde in Froomes urine. Dat scenario moet, net beide andere alternatieve scenario's, eerst overtuigend worden weerlegd alvorens we het schuld-scenario in overweging mogen nemen. Maar voordat het schuldscenario als meest plausibele scenario geaccepteerd mag worden, moet daar nog overtuigend bewijs voor gevonden worden. En ook dit derde alternatieve scenario sluit de beide andere alternatieve scenario’s niet uit, zodat ze in een of meerdere combinaties konden voorkomen.

9 mei 2018.
In de Telegraaf onderschrijft Nederlandse dopingexpert Douwe de Boer de bevindingen in de Leidse studie[32]. Hij noemt de WADA-strategie voor salbutamol te kort door de bocht. Hetzelfde artikel beschrijft dat de WADA een nieuwe berekening voor de salbutamol-waarde in Froomes urine heeft gemaakt. Hierna heeft het internationale dopingagentschap die waarde bijgesteld van 2.000 naar 1429 ng/ml. Dat is echter nog steeds boven de WADA-grens van 1000 ng/ml.

Maar als een nieuwe berekening zomaar tot een 28% lagere uitkomst leidt, hoe betrouwbaar is die berekening, c.q. zijn de onderliggende cijfers dan? En waarom is de uitkomst deze keer wel goed? Maar hoe lager de testuitkomst is, des te groter is de kans dat een of meerdere alternatieve scenario's de verhoogde salbutamol{-}concentratie in Froomes urine veroorzaakten.

Al deze aanvullende bevindingen zijn gunstig voor de alternatieve scenario's en verzwakken het schuldscenario in ernstige mate.

27 mei 2018.
Met een fantastisch overwinning in de historische 19e etappe in de Giro d' Italia nam Chris Froome de roze leiderstrui in deze ronde over van zijn Mlandgenoot Simon Yates. Vervolgens kwam er van alle kanten kritiek op de Brit. Hij zou niet eens hebben mogen starten in de Giro, laat staan dat hij hem ook nog zou winnen. De historische prestatie van Froome was koren op de molen van degenen die veronderstellen dat Froome sterk bevoordeeld wordt door zijn salbutamol-gebruik. In dit artikel is aangetoond dat een dergelijk redenering zeer waarschijnlijk onjuist is. Zonder overtuigend tegenbewijs, won Froome de 101e Giro d' Italia volkomen terecht.

28 mei 2018.
Nadat Chris Froome Tom Dumoulin versloeg in de Giro 2018 liet vijfvoudig Tourwinnaar Bernard Hinault laat weten dat hij ontstemt dat Chris Froome nu op een lijn geplaatst wordt met hem en Eddy Merckx, die ook alle drie grote rondes aaneensluitend wonnen. Hij wil niet in hetzelfde rijtje staan als deze bedrieger, die volgens Hinault nooit in de Giro 2018 had mogen starten.

31 mei 2018
Op de tweedaagse Training and Competing in the heat Conference in maart 2014 in Doha (Qatar) hield Roger Palfreeman een pleidooi voor functionele dehydratie. Door het vochtverlies dat als gevolg van functionele dehydratie optreedt, is de renner lichter en kan daardoor sneller klimmen, aldus de toenmalig teamarts van het Sky-wielerteam (met o.a. Froome). Zo zou Froome op Alpe d'Huez met deze nieuwe en innovatieve methode 47 seconden extra winst kunnen maken. Om nocebo effecten te voorkomen, zou de atleet niets van die functionele dehydratie moeten weten.

Ik vind die functionele dehydratie een nogal stupide gedachtegang. We weten immers allang dat een beetje vochtverlies bij atleten al tot aanzienlijk prestatieverlies leidt en ik vind het bijna misdadig de atleet daar niet van op de hoogte te stellen. Maar als deze methode in die achttiende Vuelta etappe bij Froome werd toegepast, kan dit vierde alternatieve scenario het tweede veroorzaakt hebben en op die manier tot de hoge salbutamol concentratie in Froomes urine hebben geleid. Maar functionele dehydratie heeft niets te maken met wat de WADA onder doping verstaat. In een later artikel kom ik afzonderlijk terug op het fenomeen functionele dehydratie.

2 juni 2018
Mijn bewering, dat buiten die achtiende Vuelta-etappe bij Chris Froome nooit een salbutamol concentratie werd gemeten boven de WADA-grenswaarde, moet enigszins genuanceerd worden. Mogelijk is bij de Brit soms een lichte overschrijdingen van die grenswaarde vastgesteld. De atleet krijgt daar dan bericht van en wordt om een verklaring gevraagd. Meestal is die verklaring dehydratie, waarna de overschrijding wordt geseponeerd en niemand buiten de betrokkenen er iets van hoort.

Die verklaring is opmerkelijk, omdat enige tijd later onmogelijk vastgesteld kan worden of een renner tijdens de betreffende dopingcontrole gedehydrateerd was. Anderzijds zijn renners in hun wedstrijden, zeker bij warm weer, vrijwel nooit in staat hun vochtverlies volledig te compenseren, zodat zij na een wedstrijd vrijwel altijd gedehydrateerd zijn. Kortom, een schoolvoorbeeld van hoe we elkaar voortdurende voor de gek houden.

Referenties

1. NHG (2017) NHG-Standaard Astma bij volwassenen (zie hier).
2. Bijsluiter: Ventolin 100 Inhalator CFK-vrije, aerosol, suspensie 100 microgram/dosis.
3. De Telegraaf (2017, 19-12) Carrière Froome kan wel eens over zijn (zie hier).
4. Longfonds (2017) Soorten astma (zie hier).
5. Sportzorg (2017) Inspanningsastma en luchtwegvernauwing (zie hier).
6. Volksgezondheidenzorg.info (2017) Astma > Cijfers & Context > Huidige situatie (zie hier).
7. Brouwer, B. (2015). De mythe van de rode bloedcel: Verbetert erythropoëtine (epo) of bloeddoping de prestaties van wielrenners en andere duuratleten? (Ph D thesis). Rotterdam/Heerlen: 2010 Uitgevers/Open Universiteit. isbn: 978-94-90951-17-7
8. Heuberger, J. A. A. C., Rotmans, J. I., Gal, P., Stuurman, F. E., Westende, J. v. t., Post, T. E., . . . Cohen, A. F. (2017). Effect of Erythropoietin on cycling performance of well trained cyclists: a double-blind, randomised, placebo-controlled trail. The lancet Haematology, 4(8), e374-e386. doi: 10.1016/S2352-3026(17)30105-9
9. Baak, M. A. v., Mayer, L. H., Kempinski, R. E., & Hartgens, F. (2000). Effect of salbutamol on muscle strength and endurance performance in nonasthmatic men. . Medicine and Science in Sports and Exercise, 32(7), 1300-1306. doi: 10.1097/00005768-200007000-00018
10. Baak, M. A. v., Hon, O. d., Hartgens, F., & Kuipers, H. (2004). Inhaled salbutamol and endurance cycling performance in non-asthmatic athletes. Int J Sports Med, 25(7), 533-538. doi: 10.1055/s-2004-815716
11. Carlsen, K. H., Ingjer, F., Kirkegaard, H., & Thyness, B. (1997). The effect of inhaled salbutamol and salmeterol on lung fuction and endurance performance in healthy well-trained athletes. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 7(3), 160-165. doi: 10.1111/j.1600-0838.1997.tb00133.x
12. Collomp, K., Candau, R., Lasne, F., Labsy, Z., Préfaut, C., & Ceaurriz, J. d. (2000). Effects of short-term oral salbutamol administration on exercise endurance and metabolism. Journal of Applied Physiology, 89(2), 430-436. doi: 10.1152/jappl.2000.89.2.430
13. Collomp, K., Candau, R., Millet, G. P., Mucci, P., Borrani, F., Préfaut, C., & Ceaurriz, J. d. (2002). Effects of Salbutamol and Caffeine Ingestion on Exercise Metabolism and Performance. International Journal of Sports Medicine, 23(8), 549-554. doi: 10.1055/s-2002-35530
14. McKenzie, D. C., Rhodes, E. C., Stirling, D. R., Wiley, J. P., Dunwoody, D. W., Filsinger, I. B., . . . Stevens, A. (1983). Salbutamol and treadmill performance in non-atopic athletes. . Medicine and Science in Sports and Exercise, 15(6), 520-522.
15. Meeuwisse, W. H., McKenzie, D. C., Hopkins, S. R., & Road, J. D. (1992). The effect of salbutamol on performance in elite nonasthmatic athletes. . Medicine and Science in Sports and Exercise, 24(10), 1161-1166.
16. Morton, A., Papila, S. M., & Fitch, K. D. (1992). Is salbutamol ergogenic?: The effects of salbutamol on physical performance in high-performance nonasthmatic athletes. Clinical Journal of Sport Medicine, 2(2), 93-97.
17. Norris, S. R., Petersen, S. R., & Jones, R. L. (1996). The effect of salbutamol on performance in endurance cyclists. European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology, 73(3-4), 364-368.
18. Sandsung, M., Sue-Chu, M., Helgerud, J., Reinertsen, R. E., & Bjermer, L. (1998). Effect of cold exposure (−15°C) and Salbutamol treatment on physical performance in elite nonasthmatic cross-country skiers. European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology, 77(4), 297-304.
19. Sporer, B. C., Sheel, A. W., & McKenzie, D. C. (2008). Dose response of inhaled salbutamol on exercise performance and urine concentrations. . Medicine and Science in Sports and Exercise, 40(1), 149-157.
20. Wolfarth, B., Wuestenfeld, J. C., & Kinderman, W. (2010). Ergogenic Effects of Inhaled β2-Agonists in Non-Asthmatic Athletes. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 39(1), 75-87.
21. Apotheek.nl. (2018). Salbutamol inhalatie (zie hier).
22. Carter, W. J., & Lybch, M. E. (1994). Comparison of the effects of salbutamol and clenbuterol on skeletal muscle mass and carcass composition in senescent rats. Metabolism, 43(9), 1119-1125.
23. Wielerflits (2018). Hinault pleit na zaak Froome voor verbod van onder meer Tue’s (zie hier).
24. Derksen, T. (2010). De ware toedracht: Praktische wetenschapsfilosofie voor onderzoekers. Diemen: Uitgeverij Veen-Magazines BV. isbn: 978-90-8571-389-0
25. Koppen, P. J. v. (2011). Overtuigend bewijs; Indammen van rechtelijke dwalingen. Amsterdam: Nieuw Amsterdam. isbn: 978 90 468 09747
26. Brouwer, B. (2018). Arthur Linton. Een 'dopingdode' uit het negentiende-eeuwse wielrennen en het WADA-antidopingbeleid. Rotterdam: 2010 uitgevers.
27. Haase, C. B., Backer, V., Kalsen, A., Rzeppa, S., Hemmersbach, P., & Hostrup, M. (2015). The influence of exercise and dehydration onthe urine concentrations of salbut amol afterinhaled administration of 1600 μgsalbutamolas a si ngle dose in re lation to doping analysis. Drugs Testing and Analysis, 8, 613-620. doi: 10.1002/dta.1828
28. Wikipedia (2018) Chris Froome (zie hier).
29. Wagenaar, W. A. (1993). Vergissen. In J. v. Leyden sr (Ed.), Psychologische Functieleer: Theorie, techniek, toepassing (pp. 145-165). Houten/Diegem: bohn Stafleu Van Loghum. isbn: 90-313-1380-7
30. Mercer, D. (2017) Chris Froome would not have gained unfair adventage from athma drug, doctor insist. Skynews (zie hier)
31. Heuberger, J. A. A. C., Dijkman, S. C., & Cohen, A. F. (2018). Futility of current urine salbutamol doping. Britisch Journal of Clinical Pharmacology. doi: 10.1111/bcp.13619 (zie hier)
32. De Telegraaf (2018, 9-5). Nederlandse doping-expert valt Froome bij. (zie hier)

 ***

Copyright © 2006-2020 - Bram Brouwer - All Rights Reserved